Examens à visée cardiologique

Epreuve d’effort

Pourquoi vous propose-t-on une épreuve d’effort ?

Vous allez réaliser un test d’effort dans un but diagnostique, d’évaluation ou de dépistage d’un problème cardiovasculaire.

La réalisation de l’examen

Le principe du test d’effort est d’accroître le travail de votre cœur en augmentant ses besoins en oxygène par un effort musculaire réalisé sur bicyclette ou sur tapis roulant et d’enregistrer en permanence votre électrocardiogramme (ECG) pour y détecter d’éventuelles anomalies. Cette surveillance se prolonge quelques minutes après l’effort. Vous devez préciser votre traitement habituel. Cet examen nécessite votre collaboration active pour obtenir un test maximal selon vos capacités en présence d’un personnel qualifié qui surveille en permanence votre électrocardiogramme et votre tension artérielle au cours de l’effort et décide de l’arrêt de celui-ci. Le test d‘effort nécessite la pose d’électrodes aspirantes sur le thorax. Votre tension artérielle sera suivie régulièrement tout au long du test d’effort. Vous devrez signaler tout symptôme particulier et inhabituel.

Les modalités de l’examen

La salle d’épreuve d’effort comporte un personnel compétent et un matériel de réanimation adapté selon des normes établies par la Société Française de Cardiologie. Les risques sont peu fréquents (troubles du rythme cardiaque, malaise, chute, complications articulaires ou musculaires) et les complications graves très exceptionnelles (infarctus, arrêt cardiaque, accident vasculaire cérébral, décès). Chez les patients coronariens connus ou suspectés, il est fréquent qu’apparaisse au cours d’un test d’effort, une douleur transitoire dans la poitrine que vous devez signaler. Cette douleur passe généralement rapidement. On pourrait être amené à vous donner de la TRINITRINE sublinguale pour une résolution plus rapide de celle-ci ou à vous hospitaliser pour une surveillance plus poussée. Vous pouvez demander au médecin qui réalise le test, toutes précisions supplémentaires sur la nature, les buts et les risques de ce test d’effort.

Epreuve d’effort avec mesure des échanges gazeux (VO2 max)

Pourquoi vous propose-t-on un test d’effort avec mesure des échanges gazeux ?

En cardiologie, cet examen est prescrit pour rechercher la cause d’un essoufflement ou d’une difficulté à l’effort, dans le suivi des sportifs et pour surveiller l’évolution de l’insuffisance cardiaque.

La réalisation de l’examen

Ce test ressemble beaucoup à une épreuve d’effort classique (voir ci-dessus). Mais outre l’enregistrement du tracé électrocardiographique et la prise régulière de la pression artérielle, votre consommation d’oxygène (O2) et le rejet du dioxyde de carbone (CO2) sont également mesurés. Le test permet ainsi de connaitre le volume d’oxygène (VO2) maximal extrait au cours d’un effort physique, et donc d’analyser le fonctionnement du cœur, des poumons, de la circulation et des muscles. L’effort est réalisé sur un vélo fixe ou sur un tapis roulant. Prévoyez des vêtements amples ainsi que des chaussures confortables. Le plus souvent, les médicaments habituels doivent être poursuivis. Si ce n’est pas le cas, cela vous sera précisé par votre cardiologue. N’hésitez pas à prendre contact avec le secrétariat en cas de doute ou d’interrogation. Vous pouvez reprendre vos activités comme à l’accoutumé à l’issu l’examen, notamment vos activités professionnelles, et repartir par vos propres moyens. Il est préférable de ne pas réaliser d’effort sportif intense dans les 24 heures qui précèdent. L’examen se déroule en deux phases. La première phase consiste en une mesure de la capacité pulmonaire. Il s’agit de respirer, selon les consignes fournies par le cardiologue, dans un embout buccal. La deuxième phase est la mesure du VO2 proprement dit. Afin de pratiquer cette mesure, un masque est placé sur votre visage pour recueillir les gaz inspirés et expirés et les analyser. Puis vous réalisez une épreuve d’effort (voir ce terme), masque posé sur le visage. L’analyse de l’air ventilé permet de déterminer le volume maximal d’oxygène consommé lors de l’effort (le VO2 max). Comparé aux valeurs théoriques dépendant de l’âge, du poids et de la taille, et associé à d’autres paramètres, il permet d’estimer, par exemple, l’origine d’un essoufflement. Ce n'est pas un examen douloureux, mais elle demande un effort. Vous devez poursuivre l’effort aussi longtemps que possible pour que le test puisse être concluant. La totalité de l’examen dure une trentaine de minute, mais il est recommandé de se ménager une plage de repos d’une heure à l’issue du test et un compte-rendu est adressé directement à votre médecin traitant.

Echographie cardiaque trans-oesophagienne (ETO)

Pourquoi vous propose-t-on une ETO ?

Cet examen, spécialisé, explore le cœur, valves et cavités, selon les mêmes principes que lors d’une échographie trans-thoracique, à l’aide d’un capteur ultrasonore, similaire au sonar utilisé par les navigateurs. Cependant, ce capteur ultrasonore, de très petite taille, est placé sur un endoscope (habituellement utilisé pour visualiser votre œsophage ou votre estomac). Il s’agit en fait d’une voie privilégiée pour obtenir des images du cœur puisque l’œsophage (dans lequel la sonde est introduite) est accolé au cœur : les images sont de très bonne qualité, ce qui n’est pas toujours le cas en échographie trans-thoracique. Les ultrasons émis sont réfléchis par les structures cardiaques et analysés par l’appareil échographique, qui restitue des images des structures cardiaques en mouvement. L’échographie trans-thoracique précède toujours la réalisation d’une échographie trans-œsophagienne : les deux examens donnent des renseignements. L’ETO permet l’étude du cœur et de l’aorte, et surtout des petites structures cardiaques qui sont parfois inaccessibles non seulement à l’échographie trans-thoracique mais aussi à d’autres méthodes d’imagerie radiologique (scanner par exemple). La recherche d’un caillot intracardiaque est une indication importante, surtout lorsque le cœur est irrégulier (en fibrillation ou en arythmie). La recherche d’une anomalie de continence des valves cardiaques ou d’une anomalie du fonctionnement d’une prothèse cardiaque constitue une indication fréquente. L’aorte thoracique, gros vaisseau partant du cœur, et amenant le sang à l’ensemble des organes est également explorée dans ses différents segments, à la recherche d’une anomalie de la paroi (caillot, déchirure…). D’autres indications de l’examen peuvent aussi justifier la réalisation d’une ETO. Il vous suffit de demander cette information au médecin qui a prescrit l’examen.

La réalisation de l’examen

La préparation

Abstention de toute prise de nourriture ou de boisson dans les 6 heures précédant l’examen. Les médicaments seront normalement pris avec une petite quantité d’eau, si possible à distance de l’examen. Dans la majorité des cas, vous vous rendrez au laboratoire d’échographie pour la réalisation de cet examen. Une perfusion peut être mise en place dans une veine du bras afin d’injecter un médicament pour vous relaxer, ou afin d’injecter du sérum physiologique pour rechercher un trajet inhabituel du sang à l’intérieur du cœur. Dans ces conditions, le médecin vous expliquera très précisément à quel moment l’injection sera réalisée, afin que celle-ci puisse être effectuée dans de bonnes conditions de tolérance et d’interprétation.

Le lieu de l’examen

Dans le laboratoire d’échocardiographie, c’est-à-dire dans une salle d’échocardiographie, mais équipée d’un dispositif d’aspiration, d’oxygénation et à proximité d’un chariot qui contient l’ensemble des médicaments indispensables à l’urgence.

La durée de l’examen

L’examen dure 10 à 15 minutes, sauf cas particulier. Cependant, la réalisation préalable d’une échographie trans-thoracique, la mise en place éventuelle d’une perfusion allongent la durée de l’examen qui dure en totalité environ 1 heure. Mais dans la majorité des cas, la sonde n’est pas laissée plus de 10 minutes dans le tube digestif.

Les modalités de l’examen

À votre arrivée, quelques questions vous seront posées afin de vérifier l’absence de contre-indication à cet examen : absence d’irradiation sur le thorax, absence connue de maladie de l’œsophage. Un spray d’anesthésique est pulvérisé dans votre arrière-gorge afin d’insensibiliser cette région, et de rendre le passage de la sonde indolore. Il vous sera demandé d’ôter vos prothèses dentaires amovibles et vos lunettes, afin d’éviter tout dommage. Votre position habituelle lors de l’introduction de la sonde est couchée sur le côté gauche ; une pièce de bouche, en plastique, appelée cale-dent est mise en place avant l’introduction de la sonde. Il est normal que pendant l’examen, des nausées surviennent ; il faut laisser couler la salive sans essayer de la retenir, essayer de ne pas parler car la sonde vous en empêche, et respirer régulièrement. À la fin de l’examen, la sonde est ôtée progressivement. Il est important de rester calme pendant la durée de l’examen afin d’éviter tout traumatisme. Il faut rester à jeun dans l’heure qui suit la réalisation de l’examen, car l’anesthésique local qui a été pulvérisé a endormi votre arrière-gorge et vous risquez, dans le cas d’une prise alimentaire ou liquide, de faire une fausse route, c’est-à-dire d’avaler non pas dans votre œsophage mais dans la trachée. Dans le cas où vous avez bénéficié d’une prémédication par voie intraveineuse, c’est-à-dire uniquement si vous êtes hospitalisé, vous serez surveillé pendant quelques heures par l’infirmière de la salle, qui vous donnera quelques informations à ce sujet. N’hésitez pas à poser des questions dès votre arrivée au laboratoire d’échocardiographie à l’infirmière qui vous accueillera ou au médecin. Les renseignements obtenus vont permettre de confirmer ou d’éliminer un diagnostic qui était suspecté (infection de valve, caillot, problème à l’aorte…), d’évaluer la sévérité d’une atteinte des valves (valve «d’origine» ou prothèse), de guider certaines décisions d’interventions.

Coronarographie

Pourquoi vous propose-t-on une coronarographie ?

La maladie coronaire peut être responsable d'angine de poitrine (douleurs dans la poitrine), d'infarctus du myocarde, d'insuffisance cardiaque (qui se traduit souvent par un essoufflement) et peut évoluer éventuellement vers un décès. L'évolution peut être en grande partie freinée par un traitement adapté, il est donc important de faire un diagnostic précis. La coronarographie permet de faire un bilan exact des atteintes de vos artères coronaires (rétrécissement ou occlusion) au moyen d’un examen radiologique. Cet examen nécessite l’utilisation des rayons X, à des doses aussi basses que possible selon le principe de précaution ALARA préconisé par le code de la santé publique. Le détail des doses reçues fera partie intégrante des comptes-rendus qui vous seront remis.

Réalisation de la coronarographie

La coronarographie est une technique d'imagerie médicale utilisée en cardiologie pour visualiser les artères coronaires. C'est un examen médical complémentaire invasif qui utilise la technique de radiographie aux rayons X et l'injection d'un produit de contraste iodé. La voie (site de ponction) utilisée est la voie radiale (artère du poignet) ou la voie fémorale (pli de l’aine).

La coronarographie comporte-t-elle des risques ?

Malgré les progrès techniques et l'expérience des médecins, le cathétérisme cardiaque et l'artériographie coronaire comportent, comme pour tout geste invasif ou chirurgical, un risque d'incidents ou d'accidents:

Complications allergiques

Le plus souvent liées à l'utilisation de produit radiologique iodé ou d'anesthésique local. Si vous avez déjà présenté des manifestations allergiques, il est impératif d’en informer votre médecin.

Complications au niveau du point de ponction de l'artère

La complication la plus fréquente est la formation d'une ecchymose ou d'un hématome au point de ponction qui peut persister plusieurs jours, mais qui est habituellement sans conséquence. Cependant, l'augmentation de volume dans les jours qui suivent l'examen doit vous conduire à consulter rapidement. Plus rarement, le maniement des sondes peut occasionner des blessures vasculaires et nécessiter une réparation chirurgicale et (ou) une transfusion sanguine ou décrocher un fragment d'athérome responsable d'une embolie.

Complications cardiaques et vasculaires

Au cours de l'examen peuvent survenir des malaises, des douleurs dans la poitrine, des palpitations liées à un trouble du rythme. Les complications graves sont, quant à elles, très rares. A titre indicatif, dans une revue publiée dans la littérature médicale, sur une grande série de patients, on note un risque de décès de 0.2/1000, de perturbations neurologiques (notamment paralysies) de 0.4/1000, d'infarctus du myocarde de 0.3/1000. D'autres complications moins sévères ont été rapportées, leur fréquence est inférieure à 1%.

Exposition aux rayons X

A partir d’une dose de 3 Gy (qui peut se produire dans le cas d’un examen particulièrement long) il vous est recommandé de prendre contact avec votre médecin traitant dans le mois qui suit votre examen cardiaque, afin qu’il examine attentivement votre peau. En cas d’apparition d’un érythème, votre médecin prendra les mesures adaptées et nous en rendra compte.

Quels bénéfices peut-on attendre de la coronarographie ?

Selon les résultats de la coronarographie et de l'ensemble du bilan clinique, des médicaments vous seront éventuellement prescrits. En fonction des lésions observées, il est possible que l’on vous propose après discussion avec votre cardiologue et/ou votre médecin traitant un geste de revascularisation: pontage coronaire ou angioplastie coronaire. La coronarographie contribuera à déterminer le traitement le plus approprié à votre état, afin de diminuer le risque de complications ultérieures et d'améliorer votre confort de vie.

Angioplastie coronaire

Pourquoi vous propose-t-on une dilatation coronaire ?

Vous présentez des anomalies d’irrigation du cœur secondaires à des rétrécissements sur les artères coronaires. Un rétrécissement de ces artères peut entrainer des douleurs dans la poitrine tandis qu’une obstruction peut entrainer un infarctus. Vos médecins ont donc jugé préférable de traiter ces anomalies.

Réalisation de la dilatation coronaire

La procédure est réalisée par introduction d’un cathéter dans l’artère fémorale (au pli de l’aine) ou radiale (au poignet) et consiste à dilater le ou les rétrécissements avec un ballonnet gonflable. Dans la majorité des cas, une endoprothèse (stent) est mise en place à ce niveau. Il s’agit d’une sorte de tube métallique grillagé qui est laissé en place et permet de maintenir l’artère ouverte. Ce stent est généralement en métal et parfois est dit « actif » car recouvert d’un médicament ayant pour but de réduire le risque de récidive du rétrécissement lorsque ce risque est particulièrement important. Cependant, la mise en place d'un stent n'est pas toujours possible, ni même parfois souhaitable. Lorsque l’artère coronaire est très calcifiée, on peut être amené à utiliser une fraise (rotablator) pour « abraser » la partie dure de l’artère. Dans certains cas, la présence de caillots ou le risque d’embolisation peut amener à utiliser un système d’aspiration ou un filtre de protection. Comme pour la coronarographie, cet examen est pratiqué sous le contrôle des rayons X, à des doses aussi basses que possible selon les principes de précaution préconisés par le code de santé publique. Le détail des doses reçues fait partie intégrante des compte-rendus qui vous seront remis. Le rétrécissement ou l'occlusion peut parfois être impossible à franchir ou à dilater. Le risque d’échec dépend essentiellement de la complexité de la lésion. Il est globalement de l’ordre de 2 à 5%, plus élevé lorsque l’artère à traiter est bouchée depuis longtemps.

La dilatation coronaire comporte-t-elle des risques ?

Malgré les progrès techniques portant à la fois sur les cathéters, les ballons, les stents et l'expérience des médecins, l'angioplastie coronaire, comme tout geste invasif ou chirurgical, comporte un risque d'incidents ou d'accidents. Les complications à type d’infarctus, troubles du rythme cardiaque grave, accident vasculaire cérébral ou perforation coronaire sont très peu fréquentes. Exceptionnellement, une chirurgie cardiaque en urgence peu s’avérer nécessaire. Le décès est tout à fait exceptionnel.

Resténose

Au niveau des zones qui ont été dilatées va se produire une cicatrisation. Il existe un risque de récidive du rétrécissement (appelée resténose). Certaines lésions sont considérées comme à haut risque de resténose et sont plutôt traitées avec des stents actifs qui diminuent ce risque. En cas de récidive, une nouvelle dilatation peut être réalisée. Dans certains cas, on peut être amené à envisager une chirurgie de pontage.

Complications au niveau du point de ponction

Elles sont devenues rares. La complication la plus commune est un hématome qui peut persister plusieurs jours, mais qui est habituellement sans conséquence. Plus rarement, une artère peut se boucher ou être blessée et nécessiter une réparation chirurgicale et/ou une transfusion sanguine

Complications allergiques

Elles sont exceptionnelles, le plus souvent liées aux produits de contraste iodé ou aux produits anesthésiques. Si vous avez déjà présenté des manifestations allergiques, il faut absolument en informer le médecin.

Risque de radiodermite

Ce risque de brulure de la peau est exceptionnel et lié à une utilisation prolongée des rayons X. Dans ce cas, il vous sera recommandé de prendre contact avec votre médecin traitant dans le mois qui suit votre examen, afin qu’il examine attentivement votre peau. En cas d’apparition d’une rougeur de la peau, votre médecin prendra les mesures adaptées et nous en rendra compte.

Quels bénéfices peut-on attendre de la dilatation coronaire ?

En permettant un apport de sang plus important au niveau du muscle cardiaque au repos et à l’effort, la dilatation coronaire diminue ou abolit les douleurs d’angine de poitrine et améliore l'évolution à long terme.

Traitement antiagrégant après la dilatation

Pour empêcher la formation de caillots, la pose d’un stent impose l’utilisation d’un traitement simultané par deux médicaments, le premier étant l’aspirine pris au long cours, le deuxième étant un autre médicament plus puissant donné pendant 1 mois à 1 an en fonction de votre maladie et du type de stent utilisé. La prise de ces médicaments (qui est en général débutée dans les 24 heures avant la procédure) comme leur durée de prescription doivent être absolument respectées sauf avis médical contraire. Si une opération est programmée dans les mois qui vont suivre la dilatation ou si vous présentez des risques d’hémorragie, avec alors un risque de saignement accru si vous prenez cette association de médicaments, il est impératif que vous en parliez avec le médecin avant la dilatation coronaire.

Implantation d’un stimulateur cardiaque

Pourquoi vous propose-t-on l’implantation d’un stimulateur cardiaque ?

Votre état cardiaque nécessite la mise en place d'un stimulateur cardiaque. Il s'agit d'un traitement courant, fiable et efficace de certaines maladies du cœur (se traduisant le plus souvent par un ralentissement marqué du rythme cardiaque) qui ne peuvent être contrôlées par la prise de médicaments. La stimulation cardiaque est également parfois utilisée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Qu’est-ce qu’un stimulateur cardiaque ?

Un stimulateur cardiaque est un petit boîtier, contenant des circuits électroniques alimentés par une batterie. Il est relié au cœur par une, deux ou trois sondes selon les cas. Il est capable d'analyser en permanence le rythme du cœur, notamment lorsqu’il est anormal, et de le stimuler en cas de besoin sans la moindre sensation désagréable. De plus, ce stimulateur (« pacemaker » des anglo-saxons) peut stocker des informations concernant le rythme cardiaque ainsi que des données relatives à son fonctionnement.

Quels sont les principes de l’implantation et du suivi ?

Le stimulateur est mis en place au-dessous de la clavicule droite ou gauche, sous anesthésie locale (rarement générale), lors d'une intervention chirurgicale. Il est relié au cœur par une ou deux sondes introduites par voie veineuse et positionnées dans l’oreillette et/ou le ventricule droit. Une troisième sonde est parfois implantée pour resynchroniser le ventricule gauche dans certaines formes d’insuffisance cardiaque. Après l'intervention, des suivis réguliers sont nécessaires afin de vérifier le bon fonctionnement du système. Un premier contrôle est effectué dans le mois après l’implantation puis régulièrement (tous les 6 mois à 1 an en général) à l'aide d'un ordinateur spécifique appelé programmateur, permettant de communiquer à travers la peau de manière indolore avec votre stimulateur et d'en modifier si besoin les réglages. Le suivi peut aussi, dans certains cas, être effectué à distance par le réseau téléphonique. Un carnet indiquant que vous êtes porteur d'un stimulateur cardiaque vous sera remis. Après plusieurs années (durée variable selon le type d’appareil et le mode de fonctionnement), un changement du boîtier devra être effectué compte tenu d’une usure de la batterie.

Quels sont les risques liés à l’implantation d’un stimulateur cardiaque ?

Comme toute procédure chirurgicale, l'implantation d'un stimulateur expose à un risque anesthésique variable, selon qu'il s'agit d'une anesthésie locale ou générale, ainsi qu'à de possibles complications dans 4 à 6% des cas. Celles-ci sont généralement bénignes mais peuvent parfois être plus graves et très exceptionnellement mortelles. Les complications précoces incluent notamment le risque de saignement (surtout en cas de traitement anticoagulant), d'infection, de lésion d’un vaisseau sanguin, d’épanchement de liquide ou de sang autour du cœur, de pneumothorax (effraction de la plèvre), de trouble du rythme cardiaque et de déplacement de sonde. Certains de ces problèmes peuvent nécessiter une réintervention précoce. Une allergie à un antibiotique ou aux produits iodés injectables doit être signalée avant l’intervention. À distance de l'opération, une reprogrammation du système peut être nécessaire et une réintervention peut être justifiée en cas de défaillance du système (panne ou fragilité du stimulateur et/ou d’une ou plusieurs sondes), de menace d'extériorisation du matériel à travers la peau ou d’infection.

Quelles sont les conséquences dans ma vie quotidienne ?

Votre vie quotidienne sera le plus souvent très peu modifiée par le port de cet appareil. Des précautions seront à prendre lors de la réalisation d’examens médicaux, notamment la pratique d’une IRM qui n’est possible que sous certaines conditions (toujours signaler que vous portez un tel appareillage car il est le plus souvent non compatible avec la réalisation d’une IRM). Les détecteurs de métaux seront en général sensibles à votre appareil. Les interférences (action d’un champ magnétique ou d’une onde sur l’appareil) sont rares mais celles qui peuvent vous concerner vous seront précisées par le médecin implanteur. Il existe des associations de patients qui peuvent être aussi à votre écoute.